1. espace à remplir par le pharmacien

2. numéro-INAMI du médecin prescripteur et son code-barre correspondant

3. nom et prénom du prescripteur

4. nom et prénom intégralement remplis par le prescripteur

5. médicaments prescrits avec leur posologie (vient du latin recipe = prends ou donne)

6. signature du prescripteur  et la date de prescription

7. nom, prénom et adresse du prescripteur

8. la date à partir de laquelle la prescription est valable (sans date voir date case (6) )

En ce qui concerne la période de validité d'une prescription :

Une prescription est valable jusque et y compris la fin du troisième mois suivant à la date de prescription (6). 

Si une date d'exécution ultérieure (8) a été remplie, on commence à compter à partir de cette date.